设备未隔绝，致人中毒身亡

1、事故经过

1999年7月28日16：00左右，某公司甲酸分厂甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8：00左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17：00左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17：15左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17：15至19：45左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次。19：45左右经测定：氧气为21%；可燃气体爆炸极限百分比为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20：00左右，化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业， 2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进去救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后有两人戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20：40左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效死亡，其余人员脱离危险。

2、事故原因

1.设备未进行有效隔绝。该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人员只是关闭了阀门而未加盲板，由于阀门不严密，致使一氧化碳进入反应器。

2.置换、处理措施不当。该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲酸甲酯等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。

3.分析方法不全面。进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度。

4.操作人员违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人导致事故扩大，监护人员监督不力等，均属违章行为。

3、事故教训

进罐入塔必须严格执行有关规章制度，办理“进入受限空间作业许可证”，加装盲板，并采样分析（H4S、O2、总烃含量）合格，落实好监护人，方可进入。